Wist je dat er in Nederland naar schatting jaarlijks 40.000 tot 50.000 ziekenhuisopnames plaatsvinden vanwege medicatiefouten? Dat zijn er ontzettend veel. Hoe ontstaan die fouten en wat doe je als je een medicatiefout maakt of ziet?
Wat is een medicatiefout?
Een medicatiefout is een fout in het proces van voorschrijven, bereiden, toedienen of
registreren van medicijnen. Voorbeelden van medicatiefouten zijn:
- het geven van een verkeerd medicijn,
- een onjuiste dosering,
- toediening op een verkeerd tijdstip,
- foutieve wijze van toediening,
- medicatie toedienen aan de verkeerde persoon
Soms blijven de gevolgen van een medicatiefout beperkt, maar in andere gevallen kan het
ernstig of zelfs levensbedreigend zijn.
Hoe ontstaan medicatiefouten?
De meeste medicatiefouten ontstaan door menselijk handelen. Bijvoorbeeld omdat de overdracht niet duidelijk was, de verkeerde dosis werd gegeven, het verkeerde medicijn werd toegediend of omdat het recept dat de arts per telefoon doorgaf, verkeerd werd begrepen. Soms kan een medicatiefout grote gevolgen hebben. Er zijn schattingen dat er elk jaar bijna 1000 doden vallen door medicatiefouten in Nederland. Gelukkig valt het vaak ook mee. Wat moet je doen als je een medicatiefout maakt of opmerkt?
MIC melding
Als je een medicatiefout opmerkt, moet hiervan een melding gemaakt worden. In veel organisaties heet dit een MIC melding (melding incident cliënt). De meeste organisaties hebben afspraken over hoe die melding gedaan wordt en hoe je eventueel de collega erbij betrekt die de fout maakte. Want als jij bij meneer de Vries komt en je ziet dat hij gisteren geen bloedverdunners heeft gekregen toen jouw collega Wanda aan het werk was, maak jij dan de MIC of is het beter als Wanda die maakt?
Doel van de MIC
Het doel van een MIC melding is om te leren van de fout. Het doel van de MIC is niet om de schuldige aan te wijzen. Natuurlijk staat niemand op met het idee: ik ga vandaag eens lekker een medicatiefout maken. Houd er dus ook rekening mee dat iemand even de hakken in het zand zet bij het constateren van de fout.
Hangt het af van de ernst van de fout?
We krijgen regelmatig de vraag of je ook een MIC moet invullen als er niks is gebeurd. En het antwoord is: ja, na een medicatiefout moet je altijd een MIC invullen. Juist omdat de insteek is dat je kunt leren van de fout en hopelijk voorkom je zo ook medicatiefouten in de toekomst die wel gevolgen kunnen hebben.
Rol van de organisatie
De organisatie moet de kaders aangeven, zodat voor iedereen duidelijk is hoe een MIC melding gemaakt wordt en hoe deze wordt opgevolgd binnen het team. Maar een organisatie speelt ook een belangrijke rol bij het bewaken van de afspraken: houdt iedereen zich aan gemaakte afspraken? Is iedereen voldoende opgeleid om zijn of haar taken in het medicatieproces goed uit te voeren?
En hoe zit dat bij jou? Maak jij altijd een MIC melding? En krijgt dat dan voldoende follow up? Zijn de procedures voldoende helder?
Wil je zorgen dat jij geen medicatiefouten maakt? Volg dan de e-learning over Medicatieveiligheid: toedienen (voor de VVT en GHZ). Daarin leer je waar je op moet letten en hoe het zit met dubbele controle en hoe je dat bijvoorbeeld doet in de nacht of in de thuiszorg.
