Medicatiefouten komen in soorten en maten. Geschat wordt dat er elk jaar ongeveer 1000 doden vallen door medicatiefouten. Dat zijn dus meer doden dan in het verkeer. Daarnaast wordt geschat dat er jaarlijks 25.000 ziekenhuisopnames zijn vanwege medicatiefouten. Daarom 10 oorzaken EN 10 tips om medicatiefouten te voorkomen.
Medicatie niet in de Baxterrol
In de Baxterrol zitten de medicijnen die iemand slikt op het moment dat de Baxterrol gemaakt werd. Maar er zijn ook medicijnen die niet in de Baxterrol zitten. Antibiotica die iemand tijdelijk slikt. Lactulose, omdat het een drankje is. Bloedverdunners omdat het aantal aangepast wordt naar aanleiding van de uitslag van de Trombosedienst.
Tip: check altijd de toedienlijst en zorg dat er een goed werkproces is met de apotheek zodat deze altijd up to date is.
Toedienlijst is niet actueel
Het medicatieproces is pittig ingewikkeld. De apotheker is verantwoordelijk voor een toedienlijst die up to date is.
Tip: dat er een goed werkproces is met de apotheek zodat de toedienlijst altijd up to date is.
Toedienlijst is niet afgetekend
Heeft meneer die medicatie nu wel of niet gehad? In de zorg werk je nu eenmaal met mensen en in de 21e eeuw. Florence Nightingale was er misschien 24 uur per dag en elke dag, maar zo is het nu niet. En dus moet iedereen de toedienlijst aftekenen als er medicijnen zijn gegeven.
Tip: check altijd de toedienlijst en zorg dat er een goed werkproces is met de apotheek zodat deze altijd up to date is.
Zo nodig medicatie
Op de toedienlijst moet duidelijk staan hoe het zit met zo nodig medicatie. Onder welke voorwaarden krijgt iemand Haldol en hoeveel dan en ook: hoe vaak per dag maximaal? Ook de zo nodig medicatie moet natuurlijk goed worden bijgehouden.
Tip: vraag om verheldering aan de voorschrijver van de zo nodig medicatie als.
Fouten maken is menselijk
Blijf steeds nadenken. Ken je zaakjes. Want ook artsen en apothekers kunnen fouten maken. Dus is de dosering erg hoog? Zegt de zorgvrager: wat gek, ik krijg altijd maar 1 van die roze pillen, en nu 2? Is er een verschil tussen de Baxter en de toedienlijst? Trek aan de bel!
Tip: dit vraagt veel van jou en van je collega’s. Het helpt als je bijsluiters leest. Je bijscholingen medicatie doet. Je weet meer en je bent er zeker van.
Dubbele controle niet goed geregeld
Medicatie die erg precies komt qua dosering, zoals insuline, bloedverdunners, geef je alleen na dubbele controle. Zo ben je met zijn tweeën en is de kans op fouten kleiner. Maar dan moet je het wel goed regelen. Ook in de thuiszorg zijn er allerlei oplossingen voor met apps en meekijken via de telefoon.
Tip: dit moet de organisatie regelen, met de huidige technologie en het goede internet is dit goed te doen. Zorg voor goede procedures als bijvoorbeeld het internet uitvalt.
Wil de echte heer Jansen opstaan?
Ik heb wel eens een zorgmanager gesproken die het liefst had gehad dat elke zorgvrager een tattoo had met een streepjescode. Met goede bedoelingen, dat zeker. Want zo zou je altijd weten of je de juiste meneer Jansen voor je hebt. In de toekomst wordt daar ongetwijfeld iets op verzonnen, tot die tijd moeten we het doen met de 5 J’s. Is dit de Juiste persoon, Juiste dosering, Juiste tijdstip, Juiste toedienwijze en Juiste Medicijn.
Tip: iedereen die ook maar in de buurt van medicijnen komt, moet dit rijtje kunnen opdreunen. En zo niet, dan ben je dus niet bekwaam.
Zelfzorgmedicatie minder onschuldig dan je denkt
Als zorgprofessional mag je uitsluitend en alleen die medicijnen geven die zijn voorgeschreven door de arts. Ja maar … Het kan wel zijn dat mevrouw zelf allerlei medicijnen kan nemen die ze haalt bij de drogist. Over de toonbank. Maar daar mag jij niks mee. Dus heeft een zorgvrager vaak hoofdpijn en kan hij dan zelf geen medicatie pakken? Dan moet de arts dat als zo nodig medicatie voorschrijven. Bepaalde combinaties van medicatie kunnen heel ongunstig uitvallen.
Tip: houd het bij medicatie die op de toedienlijst staat.
Malen alleen als dat mag
Heel veel medicatie mag helemaal niet worden gemalen. De werking kan dan echt anders worden.
Tip: dit is niet aan jou om te beslissen. Neem het op met de arts of apotheek; misschien is het medicijn in andere toedienvorm beschikbaar: een kleinere pil, omhulde pil of als druppels.
Regie van de zorgvrager
Natuurlijk probeer je de regie zo veel mogelijk bij de zorgvrager te laten. Maar het is goed om in de gaten te blijven houden of de zorgvrager dat nog wel kan.
Zelf ben ik eens een middag high geweest van de hoestdrank. Het “Zo nodig” van de apotheek had ik ruim geïnterpreteerd. 1 hele fles in een halve dag… Oeps. Mijn eigen regie was tijdelijk aangetast door de griep en door de medicatie.
Tip: hoe weet je of iemand de regiefunctie niet meer aankan? In elk geval is het goed om daarover te signaleren en te rapporteren. In mijn geval kon ik na die middag high zijn weer prima de eigen regie hebben.
E-learning Medicatieveiligheid toedienen aanreiken klaarzetten voor de VVT
E-learning Medicatieveiligheid toedienen aanreiken klaarzetten voor de GHZ
